Общая психопатология. Том 2 - Евгений Черносвитов

Поскольку никакими объективными данными подтвердить стенокардию вне приступа нельзя, постольку особое значение придается описанию больными своих ощущений, манере рассказывать о них и, в целом, поведению во время болевого приступа.

Стенокардические боли характеризуются следующими признаками:

1) приступообразность;

2) кратковременность;

3) конкретность – «сжимающие», «давящие», «кинжальные» и т. п.;

4) четкая локализация (в верхней части, середине или основании грудины);

5) иррадиация (в левое плечо, лопатку, надключичную область);

6) боли усиливаются при движении и изменении, поэтому они «парализуют больного», «приковывают к одному месту».

Вот как описывает стенокардические боли Гебердер, выделивший 200 лет назад стенокардию (stenokardia – сжатие сердца) как самостоятельный синдром: «При ходьбе, особенно в гору, или вскоре после еды возникают сильные боли в груди: больному кажется, что он вот-вот лишится жизни, если боль усилится или продлится еще минуту. Как только больной останавливается, боль прекращается. Вне этих признаков больной чувствует себя совершенно здоровым. Боль локализуется иногда в верхней части, иногда в середине или у основания грудины. Боли могут усиливаться при ходьбе против ветра, на холоде. Пульс на лучевой артерии во время припадка не изменяется, болезнь не имеет ничего общего с одышкой».

Неприятные ощущения конкретно-чувственного типа могут включать в себя первые пять признаков, характерных для стенокардических болей. Шестой признак здесь резко отличительный: во-первых, псевдостенокардические боли никогда не усиливаются ни при движении, ни при изменении позы – они всегда одни и те же; во-вторых, даже если эти боли не сопровождаются двигательным беспокойством (хотя возможен и ажитированный вариант), все равно больные двигательно активны – при описании этих ощущений они, как правило, прибегают к жестикуляции, мимика их подвижна и передает все нюансы тягостных ощущений (лицо больного, испытывающего стенокардическую боль, выражает одно сильное страдание, даже страх, который они при этом могут испытывать, едва улавливается, настолько перекрывает все физическая боль), больные пальцами показывают, где болит и как болит – «сверлит», «сжимает» и т. п. Интересно и то, что псевдостенокардические боли, локализуемые в области грудины, не столько иррадиируют (хотя просматривается и подлинная иррадиация), сколько «блуждают», возникая то в той, то в другой области, правда, никогда при этом полностью не покидая область грудины. Но самое главное, что болезненные ощущения, о которых сообщает больной в конкретно-чувственных жалобах, непереносимо тягостные, они «мешают», от них непременно нужно избавиться. В силу этого они могут быть более мучительными, чем даже истинная стенокардическая боль (так, на высоте стенокардического приступа со всеми характерными изменениями ЭКГ, пульса, колебаниями АД и другими клиническими проявлениями больной может жаловаться на боли в эпигастральной области, промежности или яичке и только при тщательном расспросе после приступа можно выяснить, что имели место и стенокардические боли, но они «не так мучительны, к ним можно даже привыкнуть», последнее невозможно при «неприятных ощущениях»).

Больные с жалобами конкретно-чувствительного типа легко вступают в контакт, вполне доступны общению, охотно беседуют на различные темы, когда отвлекаются от своих неприятных ощущений. Эти больные мало интересуются своим заболеванием, не обнаруживают никакой осведомленности в нем, не выражают явного беспокойства по поводу лечения и исхода болезни. Они соглашаются на любые терапевтические процедуры и часто не знают, какими лекарствами их лечат. Врача они, как правило, просят об одном – избавить от этих болезненных ощущений. Данные больные нередко страдают расстройствами сна: они долго не могут уснуть, так как «боли» усиливаются именно перед засыпанием, часто просыпаются ночью из-за «боли». Неприятные ощущения при этом иногда «чрезвычайно интенсивны», именно они не дают потом уснуть вновь. Такая взаимосвязь со сном клинически сближает эти расстройства со стенокардией покоя, для которой также характерно возникновение болей при засыпании и во время сна, и невозможность, уснуть при боли ночью. Задача осложняется тем, что стенокардические боли покоя также не провоцируются неловким движением или изменением положения в постели, и, кроме того, при них больные могут быть двигательно-активными – искать наиболее щадящее положение. Часто единственно достоверным критерием, дифференцирующим эти два рода болей, является применение лекарств: стенокардические боли купируются нитроглицерином, ночные неприятные ощущения в области сердца – внутримышечным раствором седуксена (иногда требуется введение 1,0 раствора тизерцина или аминазина внутримышечно для того, чтобы больной мог уснуть).

Неприятные ощущения усиливаются и в период просыпания утром, но при этом больные редко испытывают чувство разбитости и общее недомогание. Они, как правило, отмечают, что сон все-таки принес бодрость и свежесть и «если бы не боли», можно было бы считать себя «вполне здоровым». Следует еще раз подчеркнуть, что истинные стенокардические боли никогда бывают столь «чувственно насыщенными» и не предстают в таком широком диапазоне разнообразных ощущений, как эти мучительные явления: первые «можно терпеть», вторые «нельзя, они изматывают». Клинико-психологический анализ, тщательное феноменологическое изучение высказываний больных и их самоописаний, касающихся конкретно-чувственных жалоб, не позволили найти какие-либо основания для разделения этих ощущений при ИБС, гипертонической болезни или функциональных (психогенных по преимуществу) вегетососудистых дистониях с кардиалгией или колебаниями АД в сторону повышения. Не обнаружено также какой-либо избирательности этих жалоб по отношению к преморбидной акцентуации. Во всех случаях (при различных заболеваниях и преморбидных особенностях личности) они были достаточно однообразными.

Жалобы аффективного типа в отличие от описанных выше носят скорее абстрактный характер и часто выражаются одним словом «плохо» («плохое настроение», «плохое самочувствие», «плохой аппетит», «плохой сон», «плохой стул» и т. д.). Часто больные жалуются на «общее недомогание», «какой-то дискомфорт», «общую слабость», «разбитость», «отсутствие свежести и бодрости». Часто это «плохое состояние» раскрывается как «какое-то общее беспокойство», «какая-то внутренняя дрожь», «внутренняя скованность», «душевная тяжесть», «постоянный неопределенный страх», «предчувствие чего-то неприятного и мучительного» и т. д. Внешне больные производят впечатление неусидчивых, беспокойных, несобранных, внутренне напряженных или испуганных, активно ищущих помощи. Они всегда стремятся к контакту, обнаруживают полную доступность. Тем не менее в общении они трудны, ибо требуют к себе особого внимания. К советам врача они, как правило, не прислушиваются. Именно в силу этой невнимательности больные не знают хорошо ни свое заболевание (даже если страдают им много лет), ни проводимое лечение. Тем не менее, они всецело поглощены «своим плохим состоянием» и просят «избавить» от него. Их трудно переключить на постороннюю тему, но и само заболевание, которым они страдают, для них «посторонняя тема». Они впечатлительны и внушаемы, но ненадолго. В жалобах на плохое самочувствие у них часто обнаруживаются нестойкие фобии (кардиофобия, страхи приступов сердечной боли, головной боли, головокружения или удушья, иногда страх смерти). Такими же нестойкими бывают и некоторые навязчивости. Несмотря на жалобы на «плохой сон» или «плохой аппетит», данные больные объективно редко обнаруживали расстройство того и другого. Как и в 1-й группе, жалобы при всех исследуемых заболеваниях и этапах (органической или функциональной) патологии были весьма схожи и весьма субъективно значимы в отличие от клинических явлений, сопровождающих основное заболевание: даже приступ истинной стенокардической боли не вызывает такого страдания и беспокойства, какое обнаруживается при «общем недомогании», обозначаемом словом «плохо». Так, для данных больных весьма характерно постоянно измерять себе пульс и АД, часто обращаться к зеркалу, чтобы «следить за окраской кожных покровов и нет ли цианоза губ». И это они не прекращают делать и во время стенокардической боли (что может существенно усложнить диагностику приступа, когда, например, необходимо «замирание в одной позе со страхом пошевелиться»).

Жалобы концептуализирующего типа отличались склонностью больных к концептуализации переживаний в некое представление о «болезни» и в буквальном смысле не были жалобами. Такие больные сразу же говорят врачу свой диагноз, как правило, предполагая у себя «крайнюю степень выраженности заболевания». Они свободно манипулируют терминами, выявляют определенную эрудированность в медицине. Так, на обычный вопрос, что их беспокоит, они отвечают: «Атеросклероз с коронарокардиосклерозом, хроническая ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии при физических и эмоциональных нагрузках», «мелкоочаговый инфаркт», «гипертонический криз» или «плохая ЭКГ – подъем сегмента ST при увеличенном Т» и т. д., и т. п. Иногда они определяют свой недуг одним словом «сердечная» или «склеротическая» болезнь. В своих жалобах эти больные развертывают законченную концепцию болезни, в которой логически правильно укладываются «причины», «механизмы», «исходы» заболевания, о котором у них сложилось собственное представление. Ими же предлагаются и способы лечения болезни (иногда они просто навязываются врачу). Больные, как правило, редко выслушивают врача, порой упорно не соглашаются с его мнением, навязывают свое представление о болезни. Они редко жалуются на истинные боли (сердечные или головные). Страдают они не от того, что болеют тем или иным заболеванием (порой протекающим в тяжелой форме), а от того, что их «не понимают», «врач не учитывает их мнение в отношении болезни и способов лечения». Они могут подолгу и упорно спорить с врачом, и эту дискуссию не может прервать ни приступ стенокардической боли, ни гипертонический криз. Не случайно такие больные часто недовольны врачами и лечением и склонны менять то и другое, определяя симптомы своей болезни, эти больные формально правильно связывают их в концепцию заболевания. При этом никогда не обнаруживают ни истинного резонерства, ни паралогизмов.